★ 메디인한방병원 진료기록 열람 및 발급시 필요한 동의서 & 위임장 서식입니다.

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작성자 관리자 작성일20-11-14 14:36 조회632회 댓글0건

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안녕하세요.

메디인한방병원입니다.

본원에 내원하여 진료후 진료기록 사본 발급을 요청하시는 경우 환자 본인이 아닌 보호자 및 법정대리인이 내원했을때 필요한 서식입니다.

 

1. 진료기록 열람 및 발급 동의서.

2. 진료기록 열람 및 발급 위임장.

 

* 환자본인이 내원하여 발급 요청하는 경우 : 본인 신분증(주민등록증,운전면허증,여권등)

* 환자본인이 아닌 보호자나 법정대리인이 발급요청하는 경우 : 환자 신분증(사본) + 보호자 신분증(사본) + 발급동의서 및 위임장

 -동의서 및 위임장에는 반드시 환자의 자필 서명이 되어 있어야 발급 가능.

 

상기와 같이 명시된 서류 구비가 되지 않을경우 진료기록 사본 발급은 불가하오니 내원하기전 해당 양식을 다운받아 작성후 출력하여 내원하시면 발급 가능합니다.

단, 진단서의 경우에는 환자가 사망했거나 의식불명의 경우를 제외하고는 보호자나 법적대리인이 발급하지 못함을 알려드립니다.

 

 

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